A Endometriose. Os sintomas, os fatores de risco, o diagnóstico e o tratamento.

A endometriose é uma doença benigna que afeta cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva. Caracteriza-se pela presença de glândulas, que habitualmente se encontram no interior do útero, em localizações anómalas, nomeadamente na cavidade pélvica, intestino, bexiga, pleura, etc. 

Existem alguns fatores de risco associados a uma maior incidência de endometriose tais como: início precoce da menstruação, menopausa tardia, ciclos menstruais curtos, malformações uterinas, baixo índice de massa corporal, nuliparidade, entre outros. Por outro lado, parecem haver também alguns fatores que conferem proteção contra a doença tais como a multiparidade, a amamentação e raça negra. Acredita-se que a toma de pílula contracetiva combinada também possa ter um papel protetor.

A endometriose surge quando os implantes de glândulas, que se localizam em locais anómalos, crescem e desencadeiam uma resposta inflamatória.

A teoria mais amplamente aceite é a teoria de Sampson ou da menstruação retrógrada que defende a existência de um fluxo retrógrado de células endometriais (da cavidade do útero) através das trompas de Falópio durante a menstruação em direção à cavidade pélvica. No entanto, sabe-se que até 90% das mulheres têm fenómenos de menstruação retrógrada e que nem todas vão desenvolver endometriose, pelo que serão necessários fatores adicionais ao desenvolvimento da doença.

A apresentação clínica da endometriose é muito variável e pode não estar relacionada com a extensão da doença: existem mulheres com doença extensa com pouca ou nenhuma sintomatologia e mulheres com doença ligeira e dor pélvica incapacitante. Os sintomas clássicos são a dismenorreia (dor menstrual, que surge tipicamente 1-2 dias antes da menstruação e que pode prolongar-se para além da fase menstrual), dor pélvica crónica e dispareunia, tipicamente profunda (dor com a relação sexual). Existem depois muitos outros sintomas da doença e que se correlacionam com o facto dos focos ectópicos de endométrio poderem localizar-se em praticamente qualquer órgão: hematoquézias (perda de sangue nas fezes), hematúria (perda de sangue na urina), dor abdominal, hemoptises (perda de sangue com a tosse)… Nos casos de endometriose ligeira a infertilidade poderá ser a única manifestação da doença.

O diagnóstico definitivo da doença é cirúrgico, através da visualização direta das lesões, biópsia das mesmas e diagnóstico histológico. Os sintomas de dor associada à menstruação e/ou relação sexual, bem como achados típicos no exame clínico devem levantar a suspeição da presença desta doença. A ecografia ginecológica via transvaginal é o exame de eleição para o estudo imagiológico, permitindo a identificação de focos de endometriose nos ovários (endometriomas) bem como noutras localizações e dando uma ideia precisa da extensão da doença. A ressonância magnética pode também ter um papel importante principalmente antes da abordagem cirúrgica ou nas situações em que a ecografia pélvica é pouco conclusiva.

A endometriose deve ser encarada como uma doença crónica e como tal o tratamento deve ser prolongado com o objetivo de diminuir a necessidade de intervenções cirúrgicas. O objetivo será diminuir ou eliminar a menstruação e diminuir a atividade e a formação/crescimento de novas lesões. A terapêutica médica inicial baseia-se na toma de anti-inflamatórios não esteroides e contraceção hormonal combinada (cíclica ou continua). A maioria das pacientes apresenta franca melhoria com a terapêutica de primeira linha. Existem outras alternativas terapêuticas para a pacientes cuja doença apresenta progressão, contudo condicionadas pela presença de efeitos secundários por vezes mal tolerados pelas doentes. A terapêutica cirúrgica fica assim reservada para mulheres com sintomas graves e incapacitantes que não respondem à terapêutica médica, quando há contraindicação a terapêutica hormonal ou quando há suspeita de malignidade. O objetivo da cirurgia é repor ao máximo a normal anatomia e excisar/destruir a doença visível. Dependendo da localização e profundidade da doença, podem ser necessárias cirurgias mais radicais com recessão de parte de órgãos (bexiga, intestinos…).

Sabemos que a menopausa acarreta alterações do ponto de vista hormonal nas mulheres. A diminuição dos níveis circulantes de estrogénios na pós-menopausa faz com que aproximadamente 96% das mulheres com endometriose se tornem assintomáticas nesta sua fase da vida reprodutiva. Apesar de ser uma doença hormonodependente, a endometriose não é uma contraindicação para a realização de terapêutica hormonal na menopausa, dado que o risco de recorrência é negligenciável.